BASE ANATOMO PHYSIOLOGIQUE EN NEURO



GENERALITE

L'organisation nerveuse, est construite sur un modèle de réseau, d'ou le nom de système nerveux.

Cette organisation, peut se diviser en deux façons :

- Selon l'anatomie, système nerveux centrale, système nerveux périphérique.

- Selon la physiologie, système nerveux de relation et système nerveux végétatif.

Le système nerveux est composé de cellules dont certaines sont les cellules nobles ou neurone et d'autres assurent le soutient la névroglie


LE NEURONE

Cette cellule a une structure particulière et est même macroscopique, certaine mesure environ un mètre se long.

Cette cellule présente un corps cellulaire, des petits prolongements ou dendrites et surtout un long prolongement ou axone.

Cet axone est protégé par des gaines de Myéline, de nombreuses pathologies graves ne sont rien d'autre qu'une démyélinisation (exp-Sclérose en plaque.)

Cette cellule est extrêmement fragile devant tous les types d'agression :

- Manque d'oxygène

- Manque de glucose

- Tous les toxiques

De plus la souffrance neuronale sévère, entraîne une névrose, et globalement un neurone détruit n'est pas remplacé.

Ceci explique la fréquence des séquelles neurologiques.

Pourtant il existe des récupérations neurologiques qui s'expliquent de plusieurs façon :

- Phénomène de remyélinisation

- Dans de nombreuses patho le déficit neuro est moins du à la destruction neuronale qu'à l'œdème d'accompagnement, qui va régresser rapidement.

- En cas de section axonale précise, il peut y avoir réparation de l'axone. Cette réparation peut être spontané ou par micro chirurgie ( suture axonale )

- Rééducation fonctionnelle, qui vise à mieux utiliser les réseau nerveux restant ou les muscles nom paralysés.

Le neurone a un double fonctionnement, physique à type de fonctionnement électrique, grâce à une dépolarisation.

Ce fonctionnement permet une exploration électrique

E.E.G = éléctro-encéphalo gramme

E.M.G = éléctro-myogramme

Vitesse de conclusion nerveuse.

Ceci permet également des traitements : éléctro-thérapie.

Un fonctionnement chimique, grâce à la fabrication de médiateurs chimiques ( Acéthylcholine, noradrénaline.)

Ces médiateurs permettent le passage de l'influx nerveux au niveau de la synapse par traduction chimique.

Les neurones sont organisés en réseau grâce aux synapses. Mais il existe en plus des inter-neurone qui ont souvent un effet inhibiteur, parfois à l'origine d'auto entraînement qui serait à l'origine de l'installation des douleurs chroniques.

ORGANISATION DU SYSTEME NERVEUX :


SNC


C'est l'élément le plus important et donc le plus protégé.

Cette protection est double

- protection osseuse, avec le crâne et le rachis.

- protection membranaire, par les méninges ( Durmère, Arachoide, Pimère.)

Les méninges descendent dans le rachis, mais s'arrête bien avant la fin du rachis, mais après la fin de la moelle épinière.

Ceci permet un geste, la ponction lombaire qui permet le recueil de liquide céphalo rachidien sans danger pour les élément nerveux.

Le S.N.C. comprend les éléments suivants :

- Le cerveau

- Le cervelet

- Le tronc cérébral

- La moelle épinière


LE CERVEAU

Il est constitué de deux hémisphère cérébraux reliés entre eux, d'ou une commande séparée de chaque hémi-corps.

Et d'ou la fréquence des hémiplégie.

Pour la plupart des informations, cette commande est croisée, car il existe un phénomène de décussation surtout dans le tronc cérébral.

Chaque hémisphère est de plus spécialisé :

- L'hémisphère gauche contrôle le langage c'est à dire la parole, l'écriture et la lecture.

- L'hémisphère droit, est spécialisé dans la reconnaissance de l'image corporelle.

Les hémisphères cérébraux présentent du liquide céphalo-rachidien, d'ou des possibilités d'exploration et des pathologies d'accumulation du L.C.R, c'est l'hydrocéphalie.

Les différentes régions du corps sont représenté au niveau du cerveau ainsi que les types d'activité neurologique. (Sensibilité motricité "fronto-latéral").

Cette zone capitale représente la surface du cerveau ou le cortex cérébral.

Dans la profondeur des hémisphères, il existe des zones particulières identifiées, comme les noyaux gris du cerveau (Thalanus…)

Il existe enfin, une zone indépendante du cerveau, mais en connexion avec ce dernier c'est l'hypophyse (glande intracranienne.)


LE CERVELET

Il est composé de deux hémisphères cérébelleux reliés par un vermis cérébelleux, il est situé dans un logement en arrière du crâne ( la fosse postérieur)

Ce cervelet est irrigué par le tronc vertébral basilaire qui est souvent victime de pathologie à type d'insuffisance vertébral-basilaire, source de malaise, surtout chez le sujet âgé.

Le cervelet joue deux rôles essentiels :

- Contrôle de l'équilibre, en association avec l'oreille interne, la vision et les récepteurs articulaires.

- Contrôle de l'exécution du mouvement, permettent l'assemblage de gestes simples, en un mouvement complexe.

Quand il existe, une atteinte du cervelet, il apparaît un syndrome cérébelleux avec surtout, trouble de l'équilibre et trouble de la coordination des mouvements dans l'espace et dans le temps.


LE TRONC CEREBRAL

Cette structure correspond à la convergence des éléments nerveux centraux pour former une structure cylindrique à la base du crâne, précèdent le cordon médullaire, qui descendra dans le rachis.

Cette structure est donc très fragile et ces pathologies sont particulièrement sévères.

Certaines voies neurologiques vont croisées au niveau du tronc cérébral, c'est la décussation.

Une atteinte du tronc cérébral peut donc entraîné des symptômes sur chaque hémi-corps, se sont les syndromes alternés.

Au niveau du tronc cérébral, sont situés des centres neurologiques dont certains contrôles des fonctions vitales, c'est le cas du bulbe rachidien qui contrôle en particulier la ventilation.

Ceci explique les arrêts ventilatoires du coup du lapin, la mort subite du nouveau née et les intoxications médicamenteuses et les accidents de toxicomanie.

Ce tronc cérébral, donne naissance à des nerfs crâniens ( 12 paires) qui contrôlent les fonctions sensorielles, la motricité faciale, la sensibilité facile, et l'occulo-motricité.


LA MOELLE EPINIERE

La moelle épinière est à la fois un élément du syst nerv central, et du système nerv périphérique.

Sa partie S.N.C. est au niveau de la substance blanche donc à la périphérie de la moelle épinière.

Les éléments médulaires S.N.P. sont situés dans la partie central de la moelle sous la forme de la substance grise avec des cornes antérieurs et postérieurs.

La moelle dans son rôle centrale n'est rien d'autre qu'un système relais entre le cerveau et le S.N.P.

Elle transmet de façon descendante la motricité et de façon ascendante sensibilité.

La moelle dans son rôle périphérique ( substance grise) est le lieu de relais entre le premier neurone et le deuxième neurone. C'est le lieu des synapses surtout motrice.

Cette moelle ( grise) contrôle la motricité involontaire c'est à dire le tonus ( état de contraction permanente au repos) et les réflexes.

Quand il survient une section médullaire, les 2 parties de la moelle sont atteintes.

L'interruption des voies centrales ( blanche) va entraîner un déficit de motricité volontaire, bilatéral en dessous de l'étage de la lésion (paraplégie, section au niveau du dos) en même temps s'installe une anesthésie bilatéral au dessus de la lésion.

De plus s'ajoute des anomalies de la motricité involontaire, cette motricité involontaire s'exagère car la moelle devient autonome libérée de l'inhibition cérébral, avec augmentation du tonus, augmentation des réflexes et même syncinésies c'est à dire des mouvement parasite involontaire déclenché par un mouvement volontaire dans le territoire non paralysé.

La moelle épinière est protégée par des méninges avec présence de liquide céphalo-rachidien toute pathologie médullaire suspectée impose donc un geste (la ponction lombaire permettant l'étude du L.C.R.)

De la moelle épinière naissent des racines nerveuses à chaque étage vertébrale de façon bilatérale et ces racines se continuent par des troncs nerveux. Se sont les nerfs rachidiens.

Ces nerfs rachidiens naissent de la substance grise de la moelle. Les racines antérieures naissent dans les cornes antérieurs de la moelle et sont motrices. Les racines postérieurs naissent dans les cornes postérieurs et transmettent la sensibilité. ( S.N.P.)

Chaq racine ant rejoint une racine post et la fusion des deux donnent un tronc nerveux.


S.N.P.


Il comprend les racines nerveuses, les troncs nerveux et les terminaisons nerveuses, mais également la substance grise de la moelle épinière.

Les racines nerveuses contrôle tout un territoire du corps sur le plan moteur et sensitif.

Ces territoires sont appelés métameres et au niveau du tronc, il s'agit d'étages en ceinture ou plutôt en hemi-ceinture, ceci explique les névralgies inter-costale au niveau des membres, chaque racines contrôle un trajet qui va du début du membre jusqu'a l'extrémité (Sciatique douleur de la fesse jusqu'au pied).

Les troncs nerveux s'acheminent dans tout l'organisme et présentent des terminaisons dont certaines sont motrices au niveau du muscles sous le forme de plaque motrice, d'autres terminaisons sont sensitives et ces terminaisons sont différentes pour chacune des sensibilités.

- Profonde (fuseau neuro-musculaire)

- Superficielle :

- algésique (en surface)

- thermique

- superficielle tactile

Ceci explique la possibilité de trouble sensitif dissocés.


LES GRANDS SYNDROMES NEUROLOGIQUES :


Ils sont nombreux et certains sont centraux et d'autres périphérique.

Pour les syndromes centraux c'est :

- Le syndrome pyramidale.

- Le syndrome extra pyramidale (PARKINSON)

- Le syndrome cérébelleux

- Le syndrome d'hypertension intra-cranienne

- Le syndrome méningé

Pour les syndromes périphériques c'est :

- Le syndrome neurogène périphérique

- Le syndrome radiculaire ( SCIATIQUE)

- Le syndrome tronculaire (POLYNEVRITE)

- Le syndrome canalaire (CANAL TARSIEN, MORTONE)


SYNDROMES CENTRAUX


SYDROME PYRAMIDALE

Sa découverte affirme une atteinte centrale.

Comme les voies pyramidales ne conduisent que la motricité, ce syndrome est uniquement moteur.

Les symptômes sont les suivants :

*Déficit de motricité volontaire, plus ou moins intense, soit déficit partiel moteur ou parésie soit déficit totale ou paralysie vraie (une plégie.)

*Exagération du tonus ou hypertonie qui est particulière, c'est l'hypertonie élastique responsable de spasticité, avec résistance augmentant lors d'un mouvement passif et retour à la position initiale quand on fait cesser le mouvement.

*Exagération des réflexes ostéo-tendineux ou hyperéflectivité, avec réflexe vif, ample, diffusé (dix centimètre au dessus ou en dessous de la zone) polycinétique (plusieurs mouvements après la stimulation)

*Anomalie des réflexe cutanés (R.C.P).

Le R.C. plantaire qui se fait normalement et en flexion plantaire des orteils, va se faire en extension (F.D.) des orteils plus écartement des orteils, ce R.C.P inversé est le signe de BABINSKI.

Ce signe de BABINSKI peut être le seul signe du syndrome pyramidale à son début.

*En plus apparition de sincinésies mouvement involontaire dans le territoire paralysé.


SYNDROME EXTRA PYRAMIDALE ( PARKINSON)

Les voies extra pyramidale font partit du S.N.C. et sont organisés sous la forme d'un réseau avec des centres spécifiques (les noyaux gris centraux).

Les principaux noyaux sont :

Le thalamus

Locus niger

Le striatum

Le pallidum

Une pathologie répandue, correspond à l'atteinte de deux noyaux gris le locus niger et le striatum, cette atteinte nigrostriée est responsable de la maladie de Parkinson.

Ce syndrome extra pyramidale est souvent appelé le syndrome parkinsonien.

Les symptômes sont les suivants :

*Augmentation du tonus ou hypertonie, mais cette hypertonie est plastique, avec résistance pendant un mouvement passif à type de tuyau de plomb et avec phénomène de roue dentée et à la fin du mouvement passif le segment mobilisé reste dans la position terminale.

*Difficulté pour réaliser les mouvements avec lenteur des mouvements, retard à l'initiation, caractères saccadés des mouvements.

Ces phénomènes portent sur la marche, "marche à petit pas lent et sacadé", les mouvements des membres supérieurs, la parole "élocution lente et scandée", l'écriture "micrographie" et sur la mimic "visage inexpressif, fasciés figée"

*Tremblement, particulier maximum au repos, diminué à l'effort, majoré par l'émotion et avec gestes complexes à type d'émiettement.

*Les réflexes ostéo tendineux peuvent être normaux ou vif.

*Troubles trophiques avec rétraction des tissus capsulo-ligamentaire surtout à la main mais également aux pied.

Dans la plupart des cas le syndrome extra pyramidale peut être assimilé à un syndrome parkinsonien.

La plupart des syndromes parkinsonien sont primitif survenant chez le sujet âgé, c'est alors la maladie de parkinson.

Dans certain cas le syndrome parkinsonien est secondaire ( intoxication au Co oxyde de carbone) infection cérébrale, rarement d'A.V.C.


SYNDROME CEREBELEUX

Les signent sont les suivants :

*Difficulté de coordination des mouvements dans l'espace et dans le temps.

Dans l'espace c'est la dysmétrie le plus souvent à type d'hypermétrie, d'ou une maladresse et des anomalies à certaines épreuves (doigt nez - talon genou) (les yeux fermés, sinon contrôle avec la vue).

Dans le temps, c'est l'adiadococynésie (les marionnettes avec les mains).

*Tremblement, particulier maximum à l'effort et calmé par le repos, majoré par l'émotion.

Ce tremblement est maxi au début de l'effort et surtout à la fin de l'effort. Ce tremblement est vibratoire.

*Hypotonie modérée.

*Au niveau des réflexes ostéo tendineux, les réflexes sont amples.

Ces syndromes cérébelleux peuvent être dus à diverses étiologies :

- Cause toxique, alcool

- Ces tumeurs cérébelleuses

- Phénomène paranéoplasique ( cancer des ovaire, c'est une substance chimique qui détruit le cervelet)

Le syndrome cérébelleux comprend un signe particulier, les troubles de l'équilibre qui se voit également dans les atteintes de l'oreille interne, et dans l'atteinte des récepteurs articulaire.

Ces troubles de l'équilibre se voient à la position debout sous la forme d'oscillation et d'élargissement du polygone de sustentation.

Ces troubles se majorent à la marche avec déséquilibre et démarche hébrieuse.


SYNDROME D'HYPERTENSION INTRACRANIENE

Les symptômes sont les suivants :

*Céphalée intense diffusé pulsatile insomniante avec photophobie.

*Vomissement en jet.

*Souvent trouble visuel.

*Souvent trouble de l'humeur ou du comportement. Quand on suspect ce syndrome il est interdit de pratiquer une ponction lombaire, en raison du risque d'engagement du cerveau dans la colonne.

Pour faire la différence entre ces deux syndromes parfois la solution est clinique quand tous les signes sont présents.

Le plus souvent le diagnostic différentiel est douteux d'ou la nécessité de faire précédé toute ponction lombaire d'un examen préalable le fond d'œil qui est anormale en cas d'hypertension intra crânienne.

Les principales étiologies sont :

- Tumeurs cérébrale.

- Hémorragie intra crânienne, en particulier hématome extra durale ou sous durale.

- Œdème cérébral.

- Hydrocéphalie.


LES SYNDROMES MENINGE

Les symptômes sont les suivants :

*Céphalée intense diffuse insommiante, pulsatiles avec photophobie.

*Hypertonie localisée surtout à la nuque (raideur de la nuque) mais également au membre inférieur (on ne peut pas leur plier les jambes)

*Vomissement sans préparation nauséeuse et sans effort souvent déclenché par les mouvement de la tête (se sont les vomissements en jet).

Si on évoque un syndrome méningé il faudra pratiquer une ponction lombaire pour étudier le liquide céphalo-rachidien.

Ce syndrome méningé, est différent chez les très jeunes enfants :

*Céphalée exprimé par des cris et une agitation.

*Vomissement en jet ( toujours ça chez le bébé, quelque soit la cause) banalisé sur ce terrain.

*Hypotonie de la nuque et des membres inférieurs.

*Bombement de la fontanelle ( zone molle du crâne du bébé)

*Souvent convulsion.

Les principales étiologies sont :

- L'infection ou méningite

- Hémorragie méningé.

- Tumeur méningé ( méningiome)


SYNDROMES PERIPHERIQUES


SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE :

Il s'agit d'une atteinte portant sur le S.N.P

Soit sur la moelle grise, soit sur les racines nerveuses, soit sur les troncs.

Les symptômes sont de trois types.

Dans la plupart des cas :

  • Des signes moteurs.

  • Des signes sensitifs.

  • Des signes trophiques.

Les plus typiques sont les signes moteurs.

Sur le plan moteur volontaire, il existe un déficit moteur partiel ou totale avec hypotonie (paralysie flasque) parésie et paralisie sur le plan moteur involontaire diminution voir abolition des réflexes ostéo-tendineux.

Il n'y a jamais de signe de Babinski.

En plus il existe un phénomène particulier : contraction involontaire du faisceau du muscle ou fasiculation.

Le plus souvent, il s'y associes des signes sensitifs : hypoésthésie voir anesthésie.

Selon le niveau de l'atteinte, se sont soit les signes moteurs qui dominent soit les signes sensitifs.

Exp : Pour une atteinte de la corne antérieur de la moelle (polyomyélite) syndrome neurogène périphérique moteur (motrice).

: Pour l'atteinte radiculaire ( racine) qui porte le plus souvent sur la corne postérieur (sensitive) le tableau est essentiellement sensitive.

Les signes trophiques sont particulièrement précoces et intenses avec surtout une amyotrophie (fonte musculaire) mais également rétraction ligamentaire.


SYNDROME RADICULAIRE :

L'atteinte dominante est sensitive. Se sont surtout des signes subjectifs et en particulier une douleur spécifique.

Cette douleur est à type de décharge électrique et surtout dessine un trajet précis qui permet d'identifier la racine.

L.5 : derrière fesse, ext de cuisse, dos du pied.

Souvent il existe également des signes sensitifs objectifs, hypoésthesie voir anesthésie dans un territoire précis et surtout dans la région distale du trajet ( sciatique L1 ou S5)

Les signes moteurs sont globalement rare (car racine postérieur atteinte) et quand ils existent, c'est un déficit moteur flasque avec diminution des réflexes ostéo-tendineux (achiléene pour sciatique)

En pratique, les déficits moteurs involontaires quand il sont recherchés sont relativement fréquent.

On retrouve également des troubles trophiques, en particulier une amyotrophie.

D'autres symptômes sont possibles, mais corresponde à l'étiologie de l'atteinte radiculaire.

Exp: Douleur majorée à la toux et à la pression direct (signe de la sonnette) pour une hernie discale qui entraîne une sciatique.


SYNDROME TRONCULAIRE :

Le tableau est sensitif et moteur, mais les conséquences sont essentiellement motrices avec paralysie flasque et abolition des réflexes ostéo-tendineux.


SYNDROME CANALAIRE OU TUNELAIRE :

C'est un cas particulier d'atteinte tronculaire au niveau d'un canal anatomique.

Certains syndrome canalaire sont typique au pied ( syndrome du canal tarsien, syndrome du canal inter métatarsien ou syndrome de Mortone)

Les signes dominants sont sensitifs au premier plan signes sensitifs subjectifs surtout des paresthésies ( fourmillement, engourdissement) et parfois des douleurs.

Dans les formes plus sévère il apparaît des signes sensitifs objectifs hypoesthésie et rarement des signes moteurs à type de paralysie neurogène périphérique flasque.

Il s'y ajoute des signes canalaires :

  • majoration des troubles à la pression direct ou à la percussion.

  • Mise en tension du canal par le signe de Lassegue.