I. INTRODUCTION :

Le calcanéus correspond au pilier postérieur de la voûte plantaire et supporte la totalité du poids du corps dans la station unipodale.

Les fractures du calcanéus sont pratiquement toujours dues à une chute d’un lieu élevé (chute de l’échafaudage) : elles sont donc souvent bilatérales et symétriques. On parle souvent de fracture par écrasement.

Les fractures du calcanéus correspondent à une solution de continuité osseuse et sont de deux types : extra-thalamiques et thalamiques.

· Les fractures extra-thalamiques :

Ce sont des fractures non articulaires. On en distingue deux types :

- les fractures de la tubérosité postérieure (parcellaires ou complètes)

- les fractures de la grande apophyse

· Les fractures thalamiques :

Ce sont des fractures articulaires. On en distingue quatre types :

- la fracture de séparation

- la fracture de séparation-tassement : ceci peut entraîner un pied talus ou un pied équin

- La fracture en soufflet

- La fracture comminutive

II. DIAGNOSTIC :

Il commencera tout d’abord par un interrogatoire afin de connaître les circonstances.

L’examen clinique comportera un bilan cutané pour rechercher une ouverture et un bilan vasculaire et permettra de constater différents signes :

- empattement des gouttières rétro-malléolaire

- affaissement de la voûte plantaire

- ecchymose sous les malléoles et à la plante

La radiographie permet d’apprécier les lésions du calcanéus, mais également les lésions associées comme par exemple : fractures du rachis, des plateaux tibiaux, du pilon tibial, des cotyles ou du calcanéus opposé. L’incidence est en général rétro-tibiale.

De plus, un scanner sera effectué et permettra de montrer le trait de fracture et le type de fracture.

III. ÉVOLUTION :

L’évolution favorable est une consolidation en 3 ou 4 mois. Mais, à cause des nombreuses complications, les séquelles sont fréquentes et une surveillance radiologique sera longtemps maintenue.

De nombreuses complications peuvent survenir :

- les complications immédiates : - polytraumatisme : fracture du talus, des malléoles…

- complication d’ouverture cutanée ou vasculo-nerveuse

- présence de phlyctène pouvant contre-indiquer le ttt chirurgical

- les complications secondaires : - phlébite

- embolie

- déplacement sous le plâtre à cause de la fonte de l’œdème

- infection post-opératoire ou si ouverture (ostéite)

- les complications tardives :

- Anomalie du cal osseux : En effet, une fracture se répare spontanément par la formation d’un cal osseux (métaplasie à partir du sang et du tissu conjonctif).

- pseudarthrose par absence de consolidation du cal avec interposition de tissu fibreux lors de la formation du cal

- cal hypertrophique par excès de formation du cal qui est inesthétique et surtout source de compression vasculaire ou plus souvent encore nerveuse.

- cals vicieux : Ils sont souvent dus à une mauvaise réduction ou à une reproduction du déplacement. Ils correspondent à une déviation angulaire source de retentissement sur les articulations sus et sous-jacentes. Ce cal vicieux est dû à l’enfoncement thalamique qui risque d’entraîner une désaxation de l’ARP.

- Ostéonécrose à cause d’un défaut de vascularisation par compression. Ces ostéonécroses surviennent des mois après la fracture alors que le malade est guéri. Elle se manifeste par des douleurs à la marche et par une boiterie.

- Diastasis : Il correspond à une perte de parallélisme entre les surfaces articulaires entraînant des instabilités articulaires par lésions ligamentaires. À long terme, les diastasis peuvent entraîner de l’arthrose.

- Arthrose post-traumatique des articulations sus et sous-jacentes de l’os fracturé au bout de plusieurs années. Elle est due aux lésions cartilagineuses et aux complications déjà citées. Elle se traduit par une diminution de la mobilité articulaire, avec raideur, douleur et instabilité. Cette arthrose talo-crurale est souvent mieux tolérée que l’arthrose subtalaire.

- Algoneurodystrophie réflexe : c’est une pathologie neurovégétative qui se déroule en 2 phases :

- Phase pseudo-inflammatoire caractérisée par :

- des douleurs intenses et globales

- des signes évoquant une inflammation liés à une hyper-vascularisation régionale (pied chaud et gonflé)

- une impotence fonctionnelle importante

- Phase des troubles trophiques avec :

- diminution des douleurs, mais gêne à la marche

- sensation d’instabilité

- troubles trophiques des phanères et refroidissement du pied

- tendance à la rétraction capsulo-ligamentaire et aponévrotique

L’AND réflexe peut laisser des séquelles comme :

- une limitation de la mobilité articulaire par rétraction capsulo-ligamentaire

- des nodules plantaires par rétraction aponévrotique

IV. TRAITEMENTS :

Avant tout traitement, on fait un bilan en fonction de l’âge, du retentissement fonctionnel, de la mobilité des articulations, de la morphologie du pied et de l’aspect radiologique. Il existe différents types de traitements :

- Méthode fonctionnelle : elle est utilisée pour les fractures peu déplacées et consiste à positionner le pied en surélévation, à mobiliser précocement les articulations non atteintes puis la subtalaire. On associera un béquillage sans appui jusqu’à consolidation.

- Méthode chirurgicale : il en existe de deux types :

- méthode percutanée qui consiste à passer sur le coté du tendon d’Achille afin de remonter la surface thalamique en la plaquant contre le talus.

- méthode par voie sanglante, par vis ou par plaque. S’il s’agit d’une fracture comminutive, on fera une arthrodèse d’emblée.

- Traitement podologique : le pédicure-podologue pourra palier aux éventuelles kérathopathies, conséquence des déviations de l’ARP.

De plus, une fois la consolidation obtenue, le port d’orthèses est possible et aura pour but de compenser une éventuelle désaxation de l’ARP. En cas d’arthrose subtalaire, on pourra confectionner des orthèses plantaires thermoformées avec des matériaux amortissants afin d’absorber le choc lors de l’application du talon au choc.

Ces orthèses plantaires auront tout d’abord le but de permettre l’appui tout en jouant sur le confort, puis elles pourront ensuite faciliter la marche surtout en cas de séquelles tout en apportant un calage du pied.