I. INTRODUCTION :

La PR, appelée aussi maladie rhumatoïde, est une maladie inflammatoire, chronique, évolutive, à vie et à tendance destructrice. Son étiologie est inconnue, ce qui exclut toute guérison, mais son mécanisme est connu et de type immunitaire.

Cette maladie est une connectivite, c’est à dire qu’elle est ciblée sur le tissu conjonctif. Elle touche les articulations périphériques et plus encore les extrémités : les mains et les pieds. Ainsi, la PR peut débuter par une atteinte des pieds et inévitablement, en cours d’évolution, les pieds seront concernés.

La maladie peut toucher tous les terrains mais préférentiellement la femme, vers 50 ans, avec caractères familiaux. Il existe malgré tout des facteurs déclenchants : grossesse, période de surmenage, exposition au froid, vaccinations.

La PR met toujours en cause le pronostic fonctionnel et parfois le pronostic vital par atteinte viscérale, vasculaire ou nerveuse.

II. LE TABLEAU CLINIQUE :

La maladie se déroule en deux phases :

1) La phase de début :

Elle est caractérisée par l’apparition d’arthrites qui touchent surtout les mains et les poignets de façon bilatérale et symétrique. L’atteinte sera au niveau des MCP et IPP du II et III. La maladie peut aussi débuter au niveau des pieds. L’atteinte des pieds peut donc être inaugurale ou même révélatrice. Cette atteinte porte surtout sur l’AVP, au niveau des orteils (MTP et IPP). L’atteinte la plus typique est celle du 5^ème rayon avec son image radiologique précoce : l’encoche de la 5^ème tête.

Cette phase est caractérisée par une douleur inflammatoire qui apparaît la nuit, et plus particulièrement dans la deuxième partie de la nuit, réveillant le sujet et augmentant jusqu’au matin empêchant ainsi le malade de se rendormir. La douleur s’accompagne d’un enraidissement articulaire nécessitant un dérouillage matinal qui peut être plus ou moins long. A cette douleur peut s’accompagner un gonflement articulaire et une chaleur locale, mais rarement une rougeur.

A la radiographie, tout est normal car il y a un décalage radio-clinique d’environ 1 an. Mais au bout de quelques mois apparaîtront aux mains une déminéralisation en bande et, aux pieds, l’encoche de la 5^ème tête.

La biologie du sang retrouve les signes inflammatoires (VS et GB augmentés), mais pas les auto-anticorps. Au niveau du liquide articulaire, s’il y a un épanchement, on retrouvera un liquide inflammatoire (incolore, fluide et riche en polynucléaires).

2) La phase confirmée :

La maladie touche alors de nombreuses articulations de façon bilatérale et symétrique. Les principales articulations touchées sont les poignets, les mains, les pieds, les épaules, les genoux et les coudes. Dans les formes les plus gaves, toutes les articulations sont touchées sauf les IPD, le rachis dorsal et lombaire. A l’inverse, la PR peut être plus discrète ou seules les extrémités sont touchées : C’est l’acropolyarthrite.

La douleur est moins inflammatoire, il s’agit maintenant d’une douleur mécanique. A ce stade, s’installe une importante limitation de la mobilité articulaire et même des déformations par luxation. Ces déformations sont typiques :

- aux mains et poignets : - le dos de chameau

- le coup de vent cubital

- le pouce en Z

- aux pieds : - bursite rétro-calcanéene

- étalement et affaissement du pied

- HV et angulation du 5^ème métatarsien : AVP triangulaire

- le coup de vent péronié

- griffes d’orteils

A la radiographie, les images sont celles de destructions importantes (amputation osseuse, géode osseuse). Il existe en plus des signes spécifiques :

- aux mains : la carpite fusionnante

- aux pieds : l’encoche calcanéenne

Sur le plan biologique, on retrouve dans le sang le syndrome inflammatoire et les auto-anticorps détectés par le test au latex et par le test de Waller-Rose.

III. TRAITEMENTS :

Le traitement le plus important est le traitement de fond qui permet de freiner l’évolution de la maladie.

Ces traitements de fond sont :

- les anti-paludéens de synthèse

- les sels d’or

- les dérivés thiolés

- le méthotréxate

Comme la maladie évolue sur des années, les traitements de fond sont rapidement épuisés, et dans les cas sévères, il faut des corticoïdes à forte dose et même des immunosuppresseurs.

A ce traitement de fond est associé un traitement symptomatique : antalgiques, AINS ou corticoïdes à faibles doses.

Les traitements locaux sont indispensables :

- médical : infiltrations de corticoïde et même synoviorthèse précocement

- chirurgical : précocement, la synovectomie et tardivement, une chirurgie réparatrice soit par prothèse totale, soit par arthrodèse

- kinésithérapie : pour garder de la force musculaire et éviter les attitudes vicieuses

- pédicurie-podologie : particulièrement utile quand le pied rhumatoïde présente des modifications structurales importantes entraînant des modifications dans les répartitions de charge + soins pédicuraux + orthoplasties + contentions nocturnes non agressives pour les HV évolutifs

IV. CONCLUSION :