I. DÉFINITION :

C’est une pathologie métabolique en rapport avec une hyper-uricémie qui est à l’origine de dépôts d’acide urique dans certains tissus cibles : l’os au niveau des épiphyses, l’appareil urinaire et le tissu sous-cutané. Les manifestations articulaires ainsi que les dépôts sous-cutanés touchent particulièrement le pied et d’ailleurs, les manifestations les plus typiques de la maladie sont d’une part les crises de goutte touchant l’AMTP1 et d’autre part, le pied hérissé dans la goutte chronique.

Cette maladie a un double aspect :

- des manifestations aiguës explosives

- des manifestations chroniques beaucoup plus discrètes

Le traitement actuel est tellement efficace que les manifestations chroniques sont évitées et que seules les manifestations aiguës sont encore rencontrées.

II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ATTEINTE ARTICULAIRE :

Les deux types de manifestations articulaires sont dus au même phénomène de base : présence de dépôts de cristaux d’acide urique dans l’os épiphysaire. Ces dépôts sont d’ailleurs radio-transparents, d’où l’image radiologique de géodes épiphysaires et même image en hallebarde.

A partir de ces dépôts d’urate, il y a libération de cristaux qui passent dans l’articulation elle-même et sont captés par la membrane synoviale. Il va se déclencher alors une synovite micro-cristalline dont l’intensité est extrême avec constitution d’une arthrite suraiguë (crise de goutte).

A partir de ces mêmes cristaux, il y aura fragilisation de l’épiphyse et, le cartilage qui repose dessus va, subir des forces de cisaillement d’où des fissurations, puis la libération de fragments cartilagineux : C’est l’arthropathie chronique uratique qui va évoluer sur un modèle arthrosique.

III. MANIFESTATIONS ARTICULAIRES :

Ce sont celles qui caractérisent la maladie et qui posent un problème fonctionnel. Les manifestations rénales (néphropathie goutteuse) peuvent engager le pronostic vital.

1). L’arthrite suraiguë :

Elle touche presque toujours le pied et surtout l’AVP et en particulier les AMTP. La forme la plus typique est celle de l’AMTP1. Des atteintes de l’ARP sont possibles, surtout des ténosynovites et parfois des tendinites, surtout d’Achille.

Dans toutes ces localisations, les symptômes sont très intenses :

- douleur inflammatoire spontanée sur une semaine empêchant toute mobilisation et même tout contact

- gonflement articulaire qui dépasse largement la région inflammée

- chaleur locale élevée avec turgescence des vaisseaux de la région

- rougeur intense débordant la zone intéressée avec même aspect violacé et desquamation locale

2). L’arthropathie chronique uratique :

Elle siège dans les mêmes localisations. Ces manifestations sont plus tardives dans la maladie et s’installent des années après les premières crises de goutte alors que celles-ci se font de plus en plus rares. Les manifestations (rares, grâce au traitement de fond) sont les suivantes :

- douleur mécanique qui correspond aux lésions de type arthrosique, mais aussi aux déséquilibres engendrés sur le pied par les enraidissements articulaires

- limitation de mobilité, surtout de l’AMTP1, mais parfois étendue sur tout l’AVP

- déformations articulaires liées au modèle arthrosique + déformations dues aux ostéophytes géants (pied hérissé) et aux dépôts sous-cutanés (tophus) qui sont des tuméfactions molles remplies de cristaux d’acide urique.

IV. DIAGNOSTIC :

Même si le caractère inflammatoire de la goutte est célèbre par son atteinte de l’AMTP1, et même si la biologie du sang retrouve une hyper-uricémie, ceci n’est pas suffisant pour affirmer la goutte car il peut s’agir d’autres maladies comme la chondro-calcinose articulaire (CCA).

Pour qu’il s’agisse d’une goutte, il faut :

- une hyper-uricémie franche.

- un terrain évocateur : antécédents familiaux, sexe masculin, vers 40/50 ans, avec surcharge pondérale ou habitude alimentaire excessive.

- association éventuelle à une crise de colique néphrétique (: manifestat° aiguë précoce)

- éventuellement, dans les cas douteux, examen du liquide articulaire qui serait inflammatoire avec présence de cristaux d’urate. Mais, il s’agit d’un geste agressif qu’il vaut mieux éviter en raison de la douleur.

- on utilise surtout la radio qui retrouve des géodes épiphysaires et élimine les liserés calciques de la CCA.

V. TRAITEMENTS :

Le traitement est essentiellement médical avec deux aspects :

1). Le traitement de fond :

Ce traitement ne guérit pas la maladie mais la neutralise en faisant disparaître les manifestations à condition de poursuivre ce traitement à vie, quotidiennement et per os :

- une hygiène de vie avec interdiction de certains aliments (alcool), régime hypocalorique et consommation abondante d’eau

- des médicaments hypo-uricémiants qui agissent par inhibition de synthèse d’acide urique sur un modèle compétitif (Allopurinol)

2). Le traitement symptomatique des manifestations :

a). Traitement de la crise de goutte :

C’est le traitement médicamenteux par la colchicine qui a une action anti-inflammatoire surtout dans la goutte, mais on peut utiliser des AINS surtout si la colchicine est mal supportée. Les corticoïdes sont à éviter car ils entraînent un rebond à l’arrêt du traitement.

Comme les crises de goutte sont favorisées par des micro-traumatismes au pied, une bonne hygiène du pied est souhaitable (rôle préventif de crise) :

- Conseils de chaussant : pas de coutures internes, cuir souple, tige souple

- Correction par OP d’un trouble statique du pied

b). Traitement de l’arthropathie uratique chronique :

Ce traitement est rarement nécessaire grâce à l’efficacité du traitement de fond. Dans cette atteinte, le traitement médical est peu efficace. Le traitement est alors surtout local avec des soins pédicuraux et des OP en fonction des déséquilibres du pied.