I. INTRODUCTION :

Le pied diabétique est l’une des expressions cliniques du diabète. Il reflète en fait les conséquences de l’angiopathie et de la neuropathie du diabète.

Rappels sur le diabète : Le diabète sucré est une pathologie métabolique en rapport avec le pancréas endocrine, qui produit, par l’intermédiaire des îlots de Langérhans, une hormone hypoglycémiante : l'insuline.

On parle de diabète lorsqu’il y a une hyperglycémie, sachant que le taux de glycémie physiologique est compris entre 0.8 et 1.2 g / l de sang. Il existe deux types de diabète :

- Le DID (diabète maigre) qui touche l’enfant et entraîne un amaigrissement. C’est une maladie auto-immune qui entraîne une destruction du pancréas et donc un déficit insulinique. L’expression clinique est : polyphagie, polydipsie, polyurie, avec asthénie et amaigrissement.

- Le DNID (diabète gras) qui touche l’adulte et encore plus le sujet âgé et qui est souvent lié à une surcharge pondérale et à des excès alimentaires. Dans ce cas il n’y a pas de déficit en insuline, mais un état de résistance à l’insuline favorisée par la surcharge graisseuse. Il n’y a pas d’expression clinique et les seules manifestations sont donc les complications.

Les complications du diabète sont nombreuses et diverses et correspondent à une atteinte vasculaire (artériopathie des membres inférieurs) et à une atteinte neurologique (neuropathie diabétique).

Le pied diabétique est en fait victime de ces deux atteintes. De plus il peut s’y ajouter des problèmes infectieux et des troubles de la cicatrisation.

II. EXPRESSIONS CLINIQUES DU PIED DIABÉTIQUE :

1) Atteinte artérielle :

Une atteinte est fréquente mais pas obligatoire : l’artériopathie des membres inférieurs avec les mêmes stades évolutifs (stade infra-clinique, stade de claudication intermittente, stade de douleur de décubitus, stade des troubles trophiques majeurs) mais avec certaines particularités : douleur moins intense en raison de l’atteinte neurologique ; troubles trophiques intenses, peu douloureux et rapidement évolutifs.

2) Atteinte neurologique :

L’atteinte la plus fréquente et qui peut être isolée est la polynévrite diabétique. Cette pathologie neurologique est périphérique tronculaire particulière par l’atteinte simultanée de plusieurs troncs nerveux de façon bilatérale et symétrique avec prédominance distale (atteinte des 2 pieds de façon bilatérale et symétrique).

Au début, ce sont des signes sensitifs subjectifs à type de paresthésie puis de douleurs. Il s’y ajoute ensuite des signes sensitifs objectifs à type d’hypoesthésie voire d’anesthésie. Ces troubles sont bilatéraux et symétriques "en chaussette". Cette hypoesthésie ou anesthésie peut masquer l’éventuelle artériopathie et surtout favoriser les lésions aux pieds par des agents traumatisants. Ensuite apparaissent des troubles trophiques comme la sécheresse de la peau, la chute de pilosité et les ongles striés et cassants.

La multinévrite est une toute autre pathologie beaucoup plus rare et beaucoup plus grave mais possible dans le diabète. C’est une pathologie neurologique périphérique tronculaire avec un seul tronc atteint à la fois mais avec succession d’atteinte (succession de mononévrites). Les signes de multinévrites sont au début sensitifs subjectifs à type de douleurs intenses puis apparaissent des troubles moteurs à type de paralysie brutale entraînant un steppage au niveau du pied. Les séquelles motrices sont fréquentes.

3) Troubles trophiques majeurs :

Les lésions neurologiques peuvent être extrêmement sévères à type de troubles trophiques majeurs pouvant porter sur les parties molles (mal perforant plantaire) ou sur le squelette du pied (arthropathie nerveuse) ou sur les deux (acropathie ulcéro-mutilante).

a). Le mal perforant plantaire : est une perte de substance des parties molles qui présente plusieurs particularités : lésion profonde, large, indolente (affirmant l’origine neurologique du trouble). Cette lésion ne présentant aucune tendance spontanée à la cicatrisation peut conduire à une infection. Il peut s’y associer un œdème et une hyper-sudation de l’ensemble du pied.

b). L’Arthropathie nerveuse : touche essentiellement le pied dans le diabète et est caractérisée par une déminéralisation osseuse et par un tassement osseux d’où des modifications anatomiques évidentes au pied avec affaissement de la voûte plantaire, élargissement et raccourcissement du pied pour réaliser le pied cubique de CHARCOT.

c). L’Acropathie ulcéro-mutilante : ensemble des deux troubles trophiques précédents avec parfois même une nécrose (gangrène) conduisant généralement à l’amputation.

III. TRAITEMENTS :

La prévention des troubles trophiques majeurs est capitale :

- Bonne équilibration du diabète, soit par injection d’insuline à vie, soit par des anti-diabétiques, selon le type de diabète

- Hygiène de vie du patient avec surtout régime adapté et interdiction d’alcool et de tabac

- Traitements pédicuraux précautionneux imposant un bilan vasculaire et neurologique systématique en début de soin. Ce dernier se fera sur prescription médicale

- Traitement podologique tenant compte du terrain. On pourra faire des orthèses plantaires bilatérales ayant pour but de décharger les hyper-appuis dus aux troubles statiques causés par l’atteinte neurologique qui a entraîner une diminution de la proprioception et par la suite une faiblesse de la musculature intrinsèque du pied. On utilisera des matériaux amortissants (sorbotane) pour diminuer les pressions locales.

- Conseils : - soins pédicuraux réguliers (limage des ongles dans les coins, callosités…)

- Chaussant adapté : - pas de coutures internes

- Tige souple

- Cuir souple

- Examen quotidien des pieds et des chaussures

- Ne pas marcher pieds nus

- Porter des chaussettes propres en coton (pour éviter les mycoses)

- Éviter les bains trop chauds

Dans certains cas, la chirurgie vasculaire ou orthopédique est nécessaire.

IV. CONCLUSION :

La prévention est la mesure la plus efficace pour diminuer le nombre d’amputation. Elle repose sur l’individualisation des patients à hauts risques et sur une prise en charge pluridisciplinaire. Rien, chez un diabétique, ne doit être pris pour un détail en matière de surveillance.