I. RAPPELS SUR LE DIABÈTE :

Le diabète sucré est une pathologie métabolique en rapport avec le pancréas endocrine, qui produit, par l’intermédiaire des îlots de Langérhans, une hormone hypoglycémiante : l'insuline.

On parle de diabète lorsqu’il y a une hyper glycémie, sachant que le taux de glycémie physiologique est compris entre 0.8 et 1.2 g / l de sang. Il existe deux types de diabète :

- Le DID (diabète maigre) qui touche l’enfant et entraîne un amaigrissement. C’est une maladie auto-immune qui entraîne une destruction du pancréas et donc un déficit insulinique. L’expression clinique est : polyphagie, polydipsie, polyurie, avec asthénie et amaigrissement.

- Le DNID (diabète gras) qui touche l’adulte et encore plus le sujet âgé et qui est souvent lié à une surcharge pondérale et à des excès alimentaires. Dans ce cas il n’y a pas de déficit en insuline, mais un état de résistance à l’insuline favorisé par la surcharge graisseuse. Il n’y a pas d’expression clinique et les seules manifestations sont donc les complications.

II. INTRODUCTION :

Les complications du diabète sont nombreuses et diverses et d’autant plus fréquentes que le diabète est mal contrôlé. Elles correspondent à une atteinte vasculaire (artériopathie des membres inférieurs) et à une atteinte neurologique (neuropathie diabétique).

L’arthropathie diabétique est donc une complication neurologique du diabète sur un modèle d’arthropathie nerveuse où plus précisément, d’ostéo-arthropathie nerveuse.

Cette atteinte consiste d’abord en des modifications osseuses qui vont par la suite entraîner des remaniements articulaires.

III. TABLEAU CLINIQUE :

Cette arthropathie diabétique a pour lieu privilégié le pied. Elle porte sur l‘avant-pied, avec des phénomènes de déminéralisation osseuse, de tassement osseux, de déformation osseuse, avec destruction progressive des interlignes articulaires.

Sur le plan clinique, cette atteinte est de type mécanique :

- douleur mécanique

- gêne fonctionnelle à la marche et diminution du périmètre de marche

- déformation du pied : affaissement de l’arche interne

- élargissement du pied : pied cubique de CHARCOT

- association de troubles trophiques majeurs portant sur les parties molles, comme :

- un mal perforant plantaire : perte de substance profonde, large, indolente et ne présentant aucune tendance spontanée à la cicatrisation. Cette lésion peut conduire à une infection

- un phénomène de nécrose globale d’un ou de plusieurs orteils : acropathie ulcéro-mutilante

De plus, l’examen clinique retrouvera les signes de la polynévrite diabétique qui est une pathologie neurologique périphérique tronculaire, particulière par l’atteinte simultanée de plusieurs troncs nerveux de façon bilatérale et symétrique avec prédominance distale (atteinte des 2 pieds de façon bilatérale et symétrique). Au début, ce sont des signes sensitifs subjectifs à type de paresthésie puis de douleurs. Il s’y ajoute ensuite des signes sensitifs objectifs à type d’hypoesthésie voire d’anesthésie. Ces troubles sont bilatéraux et symétriques "en chaussette".

IV. DIAGNOSTIC :

Il est toujours évoqué :

- devant des douleurs mécaniques mal expliquées

- devant l’installation rapide d’une déformation de l’avant-pied

- chez un sujet diabétique avec un diabète mal contrôlé et de type DNID

Le diagnostic peut également être fait par une radiographie simple du pied qui va retrouver :

- une modification de la densité osseuse avec des zones lytiques

- une déformation globale des os Modifications

- des condensations osseuses morphologiques globales

- un aspect non homogène des os du squelette du pied

- des interlignes articulaires réduites

La biologie permettra de confirmer le diabète s’il est non équilibré.

V. TRAITEMENTS :

La prévention des troubles trophiques majeurs est capitale :

- Bonne équilibration du diabète, soit par injection d’insuline à vie, soit par des anti-diabétiques, selon le type de diabète

- Hygiène de vie du patient avec surtout régime adapté et interdiction d’alcool et de tabac

- Traitements pédicuraux précautionneux imposant un bilan vasculaire et neurologique systématique en début de soin. Ce dernier se fera sur prescription médicale

- Traitement podologique tenant compte du terrain. On pourra faire des orthèses plantaires bilatérales ayant pour but de décharger les hyper-appuis dus aux troubles statiques causés par l’atteinte neurologique qui a entraîner une diminution de la proprioception et par la suite une faiblesse de la musculature intrinsèque du pied. On utilisera des matériaux amortissants (sorbotane) pour diminuer les pressions locales.

- Conseils : - soins pédicuraux réguliers (limage des ongles dans les coins, callosités…)

- Chaussant adapté : - pas de coutures internes

- Tige souple

- Cuir souple

- Examen quotidien des pieds et des chaussures

- Ne pas marcher pieds nus

- Porter des chaussettes propres en coton (pour éviter les mycoses)

- Éviter les bains trop chauds

Dans certains cas, la chirurgie vasculaire ou orthopédique est nécessaire : chirurgie d’amputation.

VI. CONCLUSION :

La prévention est la mesure la plus efficace pour diminuer le nombre d’amputation. Elle repose sur l’individualisation des patients à hauts risques et sur une prise en charge pluridisciplinaire. Rien, chez un diabétique, ne doit être pris pour un détail en matière de surveillance.