I. DÉFINITION :

Cette pathologie n’est pas une artérite, c’est une artériopathie oblitérante des membres inférieurs qui est en fait une localisation de la maladie athéromateuse. Cette dernière correspond à des dépôts lipidiques dans les artères.

Dans cette pathologie qui évolue par stades, le pied est constamment concerné et même, c’est lui qui est victime des plus graves troubles trophiques dans les formes évoluées.

II. SIGNES CLINIQUES :

La maladie évolue en 4 stades :

- Stade 1 : C’est un stade infra-clinique ou il n’y a pas de signes fonctionnels, ou parfois de simples paresthésies, voire des crampes nocturnes au niveau des pieds. A ce stade, il apparaît déjà une diminution des pouls distaux (pédieux et tibial postérieur).

- Stade 2 : C’est le stade de la claudication intermittente. C’est une douleur du membre inférieur, surtout au mollet entraînant une boiterie à l’effort imposant l’arrêt de la marche avec disparition rapide de la douleur (en quelques minutes).

Ce signe peut également se retrouver dans d’autres pathologies comme celle du canal lombaire étroit, par compression des racines nerveuses. Un diagnostic différentiel sera donc à faire.

Ce symptôme va s’aggraver progressivement réduisant le périmètre de marche et l’autonomie du patient. A ce stade, les pouls distaux sont diminués, voire abolis. On constate également un refroidissement des extrémités.

- Stade 3 : C’est le stade de douleur de décubitus. La douleur est alors permanente, majorée à la marche mais persistante au repos et gênant le sommeil, avec retentissement rapide sur l’état général du patient. On assiste à une abolition des pouls distaux. Les troubles trophiques deviennent nets : refroidissement des extrémités, sécheresse de la peau, rougeur cutanée, peau fine, atteinte des phanères (les poils tombent, les ongles s’atrophient).

- Stade 4 : C’est le stade des troubles trophiques majeurs (complications). Ce sont d’une part les ulcères artériels et d’autre part la gangrène :

- L’ulcère artériel est une perte de substance très douloureuse, de petite taille et très profonde. Il est en général situé sur le dos du pied.

- La gangrène est une nécrose en bloc d’un segment, en particulier d’un orteil, avec aspect noirâtre. Cette nécrose présente une tendance à l’extension rapide d’où la nécessité d’un traitement précoce.

Il existe des aspects moins typiques de la maladie, en particulier quand l’artériopathie s’intègre à une maladie diabétique. Le sujet présente alors une artériopathie oblitérante et une neuropathie à type de polynévrite. Celle ci entraîne des troubles sensitifs à type d’hypoesthésie distale touchant les pieds et des troubles trophiques également distaux. L’association des deux troubles modifie le tableau clinique :

- La douleur d’origine vasculaire est diminuée, qu’il s’agisse de la claudication intermittente, de la douleur de décubitus ou de l’ulcère artériel.

- Les troubles trophiques s’installent beaucoup plus rapidement et beaucoup plus intensément avec indolence : - mal perforant plantaire

- arthropathie nerveuse du pied (pied cubique de Charcot)

- acropathie ulcéro-mutilante du pied

Ce sont souvent des symptômes isolés aux pieds qui font évoquer le diagnostic d’artérite :

- diminution ou abolition d’un pouls

- refroidissement

- acro-paresthésies

Le diagnostic est également évoqué de principe quand le sujet présente des antécédents de maladies athéromateuses (maladie coronarienne, AVC…) et quand le sujet présente un diabète sucré. Ceci justifie une vérification systématique des pouls distaux.

Le diagnostic est affirmé par un Doppler artériel. D’autres examens paracliniques peuvent être utiles :

- examens biologiques sanguins à la recherche des facteurs favorisants d’athérome et une glycémie à la recherche d’un diabète sucré.

- radiographie de contraste : artériographie, surtout si on envisage une intervention chirurgicale.

IV. PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES :

Quand il existe une étiologie évidente, il faut un traitement étiologique :

- Pour le diabète : - une hygiène de vie (régime sans sucre d’absorption rapide, fractionnement des repas et auto-surveillance)

- insuline par injection à vie en cas de DID ou anti-diabétiques oraux en cas de DNID

- Pour l’athérome : - une hygiène de vie (régime hypocalorique, interdiction de tabac et d’alcool et activité physique régulière)

Pour l’artériopathie elle-même, le traitement est d’abord médical : - vasodilatateurs

- anti-agrégants plaquettaires

- anti-coagulants (parfois)

Ce traitement médical peut stabiliser la maladie quand il est entrepris au stade 1 ou 2. Mais, dès le stade 3, la chirurgie devient rapidement nécessaire malgré le traitement médical. On dispose de plusieurs méthodes : - endartériectomie (extirpation du thrombus)

- dilatation artérielle

- résection artérielle avec pontage

Au stade 4, les troubles trophiques majeurs imposent une chirurgie toute différente : chirurgie d’amputation plus ou moins économique. Ces chirurgies supposent par la suite des appareillages adaptés.

De plus, un traitement de kinésithérapie permettra de limiter l’impotence et les douleurs. Ce traitement est souvent associé à des cures thermales spécialisées (crénothérapie).

V. CONCLUSION :

Quel que soit le stade, une agression locale, surtout du pied, va entraîner des troubles trophiques sévères avec infection facile et cicatrisation difficile à cause du déficit en O2.

Pour le pédicure-podologue, cette pathologie impose donc des précautions :

- Soins pédicuraux précautionneux et sur prescription médicale si présence d’infection

- Conseils de chaussants (cuir souple, pas de coutures à l’intérieur, empeigne haute et large, éviter les tiges trop rigides, vérifier l’intérieur de la chaussure avant le chaussage)

- Éviter de marcher pieds nus

- Conseil de marcher régulièrement

- Matériel orthétique non agressif

- Application et prescription d’une crème hydratante en cas de sécheresse de la peau.